Fokus Rembang | Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan memegang peranan vital dalam memberikan proteksi layanan medis bagi masyarakat Indonesia lewat program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Layaknya sistem asuransi kesehatan pada umumnya, peserta diwajibkan membayar iuran bulanan untuk menikmati fasilitas pengobatan gratis.
Meski jangkauan penjaminannya sangat luas termasuk untuk berbagai tindakan bedah medis, masyarakat perlu menyadari bahwa regulasi pemerintah menetapkan batas-batas tertentu. Tidak semua jenis tindakan operasi dapat dibiayai oleh negara.
Berdasarkan pedoman dan regulasi resmi yang berlaku per Juni 2026, terdapat lima kategori operasi spesifik yang seluruh biayanya tidak masuk dalam tanggungan BPJS Kesehatan dan harus dibayar mandiri oleh pasien.
Operasi Akibat Kecelakaan yang Ditanggung Program Lain: Tindakan operasi yang diperlukan akibat kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan kerja tertentu umumnya tidak menjadi tanggungan BPJS Kesehatan. Biaya perawatan dan operasi dalam kasus tersebut biasanya dijamin oleh lembaga lain sesuai ketentuan yang berlaku.
Operasi Kosmetik atau Estetika: BPJS Kesehatan tidak menanggung operasi yang bertujuan untuk mempercantik atau mengubah penampilan tanpa adanya indikasi medis. Operasi plastik dan prosedur estetika yang dilakukan hanya untuk alasan kecantikan termasuk layanan yang harus dibiayai secara mandiri oleh pasien.
Operasi Akibat Tindakan Melukai Diri Sendiri: Operasi yang diperlukan karena tindakan sengaja melukai diri sendiri atau akibat perilaku yang menimbulkan risiko secara sengaja tidak masuk dalam cakupan manfaat BPJS Kesehatan. Dalam kondisi tersebut, biaya tindakan medis menjadi tanggung jawab pasien.
Operasi yang Dilakukan di Luar Negeri: Manfaat JKN hanya berlaku untuk pelayanan kesehatan yang diberikan di fasilitas kesehatan dalam wilayah Indonesia. Karena itu, operasi yang dilakukan di rumah sakit atau klinik luar negeri tidak dapat diklaim melalui BPJS Kesehatan.
Operasi yang Tidak Sesuai Prosedur Rujukan: BPJS Kesehatan menerapkan sistem rujukan berjenjang dalam pelayanan kesehatan. Jika pasien langsung mendatangi rumah sakit tanpa melalui Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) seperti puskesmas, klinik, atau dokter keluarga yang terdaftar, maka klaim biaya operasi berpotensi ditolak.
Pentingnya Memahami Aturan BPJS Kesehatan: Peserta JKN perlu memahami aturan dan prosedur layanan yang berlaku agar dapat memanfaatkan manfaat BPJS Kesehatan secara optimal. Dengan mengikuti alur pelayanan yang benar dan mengetahui jenis operasi yang tidak dijamin, peserta dapat menghindari penolakan klaim maupun biaya tak terduga saat menjalani perawatan.
Kesimpulan: Melalui Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No. 28 Tahun 2014, pemerintah sebenarnya mengover 19 jenis operasi krusial seperti operasi jantung, sesar, usus buntu, hingga pengangkatan tumor. Kendati demikian, pemahaman mengenai lima jenis operasi yang dikecualikan di atas sangat penting agar peserta tidak salah persepsi saat berobat.
Disclaimer: Artikel ini dibuat dengan bantuan AI Gemini/ChatGPT yang dimodifikasi oleh editor untuk kenyamanan pembaca.
